深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生在下肢,血栓脱落可引起
多发性骨髓瘤的诊断分期2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统: 中国多发性骨髓瘤工作组专家推荐在MM中使用DS分期和ISS分期两种系统。表1 2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统 分期 Durie-Salmon 标准1 ISS 标准2 Ⅰ期 符合下述4项: 血红蛋白 > 10 g/dL 血清Ca2+正常或≤12 mg/dL 骨x线检查提示正常骨结构(scale 0)或仅有单发的骨浆细胞瘤 M-成分生成率低: IgG < 5 g/dL; IgA < 3 g/dL 本周蛋白< 4 g/24 h 血清β2-微球蛋白 < 3.5 mg/L 血清白蛋白 ≥ 3.5 g/dL Ⅱ期 既不符合Ⅰ期又未达III期 既不符合Ⅰ期又未达III期 Ⅲ期 符合下述一项或一项以上: 血红蛋白< 8.5 g/dL 血清Ca2+ > 12 mg/dL 进展性溶骨病变(scale 3) M-成分生成率高: IgG > 7 g/dL; IgA > 5 g/dL 本周蛋白 > 12 g/24 h 血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L 亚组标准:A 肾功能正常(血清肌酐< 2.0 mg/dL) B 肾功能异常(血清肌酐≥2.0 mg/dL) 四、MM的风险分层 (mSMART):表2 MM 的Mayo风险度分层:高危病人的定义 高危特征 初诊患者存在异常的百分率 常规细胞遗传学检查 13号染色体缺失(单体) 亚二倍体 亚二倍体或13号染色体缺失 荧光原位杂交(FISH) t(4;14) t(14;16) 17P- 浆细胞标记指数(PCLI)研究 PCLI≥3% 具有以上提到的任何一种高危特征 14 9 17 15 5 10 6 25-30
定义BL是一种高度侵袭性的淋巴瘤,常发生在结外或表现为急性白血病形式,肿瘤由细胞单一,中等大小的B细胞组成,胞浆嗜碱性、核分裂像多见。常有MYC基因的异位,部分病例有EBV感染。同义词Rappaport:未分化淋巴瘤,Burkitt型Lukes-Collins:小无裂滤泡中心细胞淋巴瘤WF:小无裂细胞,Burkitt型Kiel:Burkitt,Burkitt淋巴瘤伴胞浆内IgREAL:Burkitt淋巴瘤FAB:L3,ALL流行病学BL可分为三个变异型,每一型都具有不同的临床表现、形态学和生物学特点。1.地方性BL此型发生在中非一带,是该地区儿童最常见的恶性肿瘤,发病高峰年龄在4-7岁,男女比为2∶1。BL也是巴布亚新几内亚的一种地方病。在这些地区,BL的发生与地理、气候(雨林、赤道等)因素有关,这正好与疟疾的地理分布一致。2.散发性BL此型见于世界各地,主要发生在儿童和青年,发病率低,占西欧和美国所有淋巴瘤的1-2%。BL大约占儿童淋巴瘤的30-50%。成年患者的平均年龄大约在30岁。男女比为2-3∶1。在世界部分地区,如南美、北非,BL的发病率居中,介于地方性和散发性BL之间。EBV阳性BL常常与社会经济条件较差、初次感染EBV时年龄较小等因素有关。3.免疫缺陷相关性BL最初发现的此型病例与HIV感染有关,多发生在AIDS病人。此型病例的25-40%有EBV感染。BL较少发生在其它免疫缺陷的疾病。累及部位结外是最常受累及的部位,上述三种变异型都可累及中枢神经。50%的地方性BL累及颌骨和面部骨(眼眶)。空肠、回肠、网膜、卵巢、肾脏、乳腺等器官也可受累。散发性BL不常累及颌骨。多数病例表现为腹部肿块。空肠、回肠是最常累及的部位。卵巢、肾和乳腺也是较常累及的部位。乳腺受累时常常双侧形成肿块,多发生在青春期、妊娠期或哺乳期。腹膜后肿块可压迫脊髓引起截瘫。淋巴结受累多见于成人。Waldeyer环和纵隔很少受累,不少病例可出现在白血病。但纯粹以急性白血病(Burkitt白血病)伴骨髓受累和出现B淋巴母细胞的情况很少见。免疫缺陷相关BL常累及LN和骨髓。临床特点由于肿瘤倍增时间短,生长快,病人体内瘤负荷很高,从而引起一系列的症状。由于BL不同的类型和累及部位,临床表现有所不同。部分病人(主要是男性)表现为急性白血病,伴有外周血和骨髓受累。骨髓受累是预后不良的信号,并且提示病人体内瘤负荷很高。有急性白血病或瘤负荷高的病人常常出现高尿酸和高LDH。BL分期是根据Murphy等人的方法。局限期(I和II期)占30%病例。进展期(晚期)病例占70%。肿瘤溶解综合征是由于治疗引起肿瘤细胞迅速死亡所致。这是BL的特点,但也见于其它含肿瘤细胞多的淋巴瘤。瘤细胞坏死,细胞内的嘌呤、尿酸、磷酸钾等物质释放入血引起严重的肾衰。处理肿瘤溶解综合症高危病人时,在治疗初期应有密切监控。病因学EBV在BL中起了重要作用,EBV最先是从BL细胞株中发现的。所有地方性BL中绝大多数肿瘤细胞内存在EBV。由于多种细菌、病毒(EBV、HIV)、寄生虫(特别是疟疾)的感染,T细胞的调节作用受到影响,使EBV感染的B细胞经过长期的克隆性变化,最后可能发展成了淋巴瘤。散发性BL的EBV感染率较低,低于30%。社会经济条件较差、EBV感染较早与BL中EBV检出率高密切相关。免疫缺陷有关的BL中,EBV感染率在25-40%。在散发性BL中,抗原刺激和异常B细胞扩增对BL的发生、发展也起了一定作用。由于EBV在散发性BL中检出率不高,因此,EBV感染不是BL发生的必要条件,EBV可能只是协同因素。在EBV阴性病例中,其它环境因素(如:免疫抑制、抗原刺激)可能起作用。与8q24位上MYC基因有关的遗传学异常在BL的发生中起了必不可少的作用。大体病变部位表现为肿块,瘤组织呈鱼肉状、伴出血坏死。相邻器官受压和浸润。淋巴结受累少见,但淋巴结周围可被肿瘤包围。形态学①经典BL此型见于地方性BL和发病率较高的散发性BL,特别是儿童BL。细胞单一、中等大小,弥漫浸润。固定后细胞有时呈铺路石或镶嵌样排列。核圆形、染色质粗,副染色质相对清晰,核中等大小、居中,嗜碱性。胞浆深嗜碱、常伴有脂质空泡。印片中这些细胞的细微结构更容易观察。肿瘤增殖率很高(核分裂多见),并且细胞自发性死亡率高(凋亡)。“星空”现象常见,这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致。肿瘤细胞核的大小近似于“星空”中的组织细胞核。 ②变异型浆细胞样分化的BL细胞核偏位、单个中位核仁。胞浆嗜碱性,胞浆含单一性Ig。核的大小和形态呈多形性,类似于非典型BL/BL样变异型。该型BL可见于儿童,但多见于免疫缺陷的病人。③非典型BL/BL样变异型这型BL主要由中等大BL细胞组成,并表现出大量的细胞凋亡和很高的核分裂指数。核分裂指数要接近100%,才能作出诊断。然而,与经典BL相反,该型的大小、形态有明显的多形性。核仁明显、数量不多。值得注意的是,“非典型BL/BL样变异型”这一术语是特指那些已经证明或疑为存在MYC基因异位的病例。免疫表型瘤细胞表达膜IgM、单一轻链、B细胞相关抗原(如:CD19、CD20、CD22)、CD10和bcl-6,但CD5、CD23和TdT呈阴性。不表达bcl-2。表达CD10和bcl-6说明肿瘤细胞起源于生发中心。地方性BL表达CD21(一种C3d的受体),但散发性BL通常不表达。浆样分化的BL可出现单一型胞浆内Ig。核增殖指数非常高,近100%的细胞呈Ki-67+,与DLBCL相比,浸润的T细胞较少见。表现为白血病的BL母细胞有成熟的B细胞免疫表型,其中包括更强的CD45表达,这与前驱B-ALL/前驱B淋巴母细胞淋巴瘤相反。BL呈CD34阴性,TdT通常阴性。表达膜单一轻链,CD19、CD20、CD22、CD79a通常阳性。遗传学存在Ig重链、轻链重排,具有Ig基因自体突变(与生发中心分化阶段的基因型一致)。所有病例都有MYC异位t(8;14)(q24;q32)。另外,少见的异位还有t(2;8)(2q11)或t(8;22)(22q11)。在地方性BL中,14号染色体的断点涉及到重链基因连接区(早期B细胞),而在散发性BL中,异位涉及到Ig转化区(较晚期B细胞)。MYC基因持续表达影响到14号、2号或22号染色体上Ig基因的起动子(这些基因分别编码Ig重链或Lambda、Kappa轻链)。MYC功能失调,促使细胞进入细胞增殖周期,这在淋巴瘤的发生中起了重要作用。MYC还能激活靶基因,特别是与凋亡有关的基因。MYC基因中的突变进一步增加了它的致瘤性。其它遗传学改变包括TP53失活及继发突变,这些情况可见于30%的地方性和散发性BL。值得注意的是MYC基因异位并非完全是BL所特有。例如有报道显示MYC异位见于继发于滤泡性淋巴瘤的前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。EBV见于几乎所有的地方性BL、25-40%的免疫缺陷相关BL、<30%的散发性BL。EBV在BL发生中的准确作用还不清楚。细胞起源可能是生发中心细胞。预后和预测因素地方性和散发性BL都具有高度侵袭性,但也具有潜在的可治愈性。由于该肿瘤的倍增时间短,生长快,因此,治疗应尽可能早地进行。肿瘤分期是根据Murphy和Hustu草拟的Magrath修订的方案。分期与肿瘤负荷关系密切,并有助于明确是局限性病变或是发展到了广泛的胸腹腔累及。采用手术切除的办法使瘤块减小对部分病人有一定的价值。预后不良的指标有:骨髓和中枢神经受累及、瘤块>10cm、LDH血清水平高,对散发性BL尤为如此。地方性BL对化疗高度敏感。高强度的联合化疗可使分期低的病例治疗率达到90%,进展期(晚期)病例达到60-80%。对儿童的治疗效果好于成人。然而,即使晚期病人,包括骨髓和中枢神经受累的病例,采用大计量化疗也可能治愈。复发常发生在诊断后一年内。病人2年不复发可视为治愈。然而,也可见少数病人发生第二个BL的情况。对于BL白血病,可采用非常强而时间相对短的化疗。这与急性淋巴母细胞性白血病的治疗不同。采用这种治疗方法,大多数病人可获得非常好的预后,80-90%病人可生存下来。有疑问可提问或登录科室网页咨询http://lyxyb.haodf.com/
Castleman病(Castleman’s disease,CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一,临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生,临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害,多数病例手术切除肿大的淋巴结后,效果良好。 19世纪20年代CD首先被描述,1954年Castleman等正式报道一种局限于纵隔的肿瘤样肿块,组织学显示淋巴滤泡及毛细血管明显增生的疾病称为血管滤泡性淋巴结增生(vascular follicular lymphnode hyperplasia)。1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形态学亚型,以浆细胞增生为特征,常伴全身症状。由于本病淋巴结肿大常十分明显,有时直径达10cm以上故又名巨大淋巴结增生(giant lymphnode hyperplasia)。病理学 肿大的淋巴结活检显示上述CD的特殊病理改变。病变主要累及身体任何部位的淋巴组织,偶可波及结外组织CD病理上分为以下两种类型: 透明血管型:占80%~90%。淋巴结直径为3~7cm,大者可达25cm,重量达700g。显微镜见淋巴结内许多增大的淋巴滤泡样结构,呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡,血管内皮明显肿胀,管壁增厚,后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞,形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞,淋巴窦消失,或呈纤维化。有些病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成,只有少数滤泡内有小生发中心,称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。 浆细胞型:占10%~20%。患者常伴有全身症状,如发热、乏力、体重减轻、贫血、红细胞沉降率升高、血液丙种球蛋白增高和低白蛋白血症。淋巴结切除后症状可消失。显微镜也可见见淋巴结内也显示滤泡性增生但小血管穿入及滤泡周围的淋巴细胞增生远不及透明血管型明显,一般无典型的洋葱皮样结构。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生,可见Russell小体,同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。有人称本型为透明血管型的活动期,可有TCRβ或IgH基因重排。有报道少数浆细胞型患者可并发卡波西肉瘤,以艾滋病伴发CD者多见。 少数患者病变累及多部位淋巴结,并伴结外多器官侵犯,病理上同时有上述两型的特点称为混合型。也有少数单一病灶者病理上兼有上述二型的特点,则为另一意义上的混合型。症状 CD临床上分为局灶型及多中心型。 1.局灶型 青年人多见,发病的中位年龄为20岁。90%病理上为透明血管型。患者呈单个淋巴结无痛性肿大,生长缓慢形成巨大肿块直径自数厘米至20cm左右可发生于任何部位的淋巴组织,但以纵隔淋巴结最为多见,其次为颈、腋及腹部淋巴结偶见于结外组织如喉、外阴、心包、颅内皮下肌肉、肺、眼眶等均有个例报道。大部分无全身症状,肿块切除后可长期存活,即呈良性病程。10%病理为浆细胞型,腹腔淋巴结受累多见,常伴全身症状如长期低热或高热乏力、消瘦贫血等,手术切除后症状可全部消退,且不复发。 2.多中心型 较局灶型少见,发病年龄靠后,中位年龄为57岁。患者有多部位淋巴结肿大易波及浅表淋巴结。伴全身症状(如发热)及肝脾肿大,常有多系统受累的表现如肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变,颞动脉炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、血栓性血小板减少性紫癜及口腔、角膜炎性反应20%~30%的患者在病程中可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。少数患者若同时出现多发性神经病变、器官肿大(肝、脾)、内分泌病变、血清单株免疫球蛋白和皮肤病变,则构成POEMS综合征的临床征象。此外,多中心型临床常呈侵袭性病程,易伴发感染。 并发症: 1.约1/3的患者可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。 2.合并神经系统、内分泌及肾脏病变,还可合并舍格伦综合征(干燥综合征),血栓性血小板减少性紫癜等。实验室检查 1.外周血 轻至中度正细胞正色素性贫血,部分病例有白细胞和(或)血小板减少也可表现为典型火罐网的慢性病性贫血。 2.骨髓象 部分患者浆细胞升高自2%~20%不等,形态基本正常。 3.血液生化及免疫学检查 肝功能可异常,表现为血清转氨酶及胆红素水平升高少数病人肾功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高,较为常见,少数血清出现M蛋白,血沉也相应增快。部分患者抗核抗体类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。 4.尿常规 尿蛋白轻度升高,如伴发肾病综合征,则出现大量蛋白。 其它检查: 根据临床表现、症状、体征选择病理检查、X线、CT、B超及心电图等检查。 相关检查: > Coombs试验 > 单克隆丙种球蛋白 > 抗核抗体 > 浆细胞 > 类风湿因子 > 肌氨酸酐 > 蛋白定量(尿) > 血小板 > 血沉诊断 CD的临床表现无特异性,凡淋巴结明显肿大,伴或不伴全身症状者,应想到CD的可能,淋巴结活检获上述典型的CD病理改变才能诊断,即CD的确诊必须有病理学论据,然后根据临床表现及病理,做出分型诊断。确诊前还需排除各种可能的相关疾病。 鉴别诊断: CD应和恶性淋巴瘤、各种淋巴结反应性增生(大多为病毒感染所致)、浆细胞瘤、艾滋病及风湿性疾病等鉴别。它们有某些相似的临床表现和(或)病理改变,仔细的病理学检查,包括免疫组化检查,以及某些原发病的检出是鉴别要点。本病的淋巴结肿大须与下列疾病鉴别: 1.淋巴瘤 虽然两者都有淋巴结肿大但表现各有不同,淋巴瘤可有持续或周期发热,全身瘙痒,脾大,消瘦等表现。而本病临床症状轻微,仅有乏力或脏器受压后产生的症状,最主要的是病理上的不同,本病组织学特点是显著的血管增生。 2.血管免疫母细胞淋巴结病 是一种异常的非肿瘤性免疫增殖性疾病。临床上多见于女性表现为发热,全身淋巴结肿大可有皮疹及皮肤瘙痒辅助检查白细胞增高,血沉增快,抗生素治疗无效,激素可改善症状。淋巴结病理表现为淋巴结破坏,毛细血管壁增生为免疫母细胞。血管内皮细胞间PAS阳性,无定形物质沉积,细胞间有嗜伊红无结构物质沉积。活检可鉴别。 3.原发性巨球蛋白血症 该病主要为淋巴样浆细胞增生分泌大量单克隆巨球蛋白,并广泛浸润骨髓及髓外脏器。血清中出现大量单株IgM,无骨骼破坏无肾损害,临床上有肝、脾淋巴结肿大,约半数伴高黏滞血症。 4.多发性骨髓瘤 是浆细胞疾病的常见类型骨髓内增生的浆细胞(或称骨髓瘤细胞)浸润骨骼和软组织引起一系列器官功能障碍,临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害及免疫功能异常、高钙血症。骨髓瘤细胞多浸润肝脾、淋巴结及肾脏。CD淋巴结肿大明显,淋巴结活检可鉴别。预后 本病为局灶性病变,预后较好,而多中心性并伴单克隆高丙球蛋白血症时,预后较差,易发性恶变转化或淋巴瘤等。
原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL) 临床上非常罕见,约占所有颅内肿瘤的0.5 % - 1.2 % ,占非霍奇金淋巴瘤(NHL) 的0.3 % -3.8% 。 非霍奇金淋巴瘤可原发于淋巴结以外的部位,包括胃肠道、骨、甲状腺、皮肤、眼眶、睾丸、肺及乳房等。而原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤较为罕见。原发性中枢神经系统淋巴瘤一般是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑膜和脊髓等部位的非霍奇金淋巴瘤。光学显微镜检查,瘤细胞单一、异形,早期常围绕血管呈袖套样排列,中晚期呈弥漫性分布,无滤泡形成。病理检查以弥漫型B 细胞为主,T 细胞型或非T 非B 细胞型罕见。 原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于任何年龄组,临床上呈亚急性起病,无特征性临床表现,常由脑实质或软脑膜局部浸润、颅内压升高、肿瘤压迫、肿瘤周围组织水肿引起,可表现为中枢神经占位症状和颅内压增高症。据文献报道,12 % - 18 %的病例可出现眼部脉络膜、视网膜和玻璃体受累。 原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断,主要靠临床表现结合影像学等辅助检查。CT 典型表现:注射造影剂前,皮层下部的白质表现为等密度至高密度病灶;注射造影剂后,病灶均匀强化,但不强烈。磁共振成像检查由于具有可进行矢冠轴多方位扫描和分辨率高于CT 的优点,在了解中枢神经系统淋巴瘤的形态及其与临近组织关系等方面具有一定长处。有人认为,中枢神经系统淋巴瘤瘤周围水肿的高信号,不仅仅表示该部位脑间质水肿增加,而且含有肿瘤细胞沿血管间隙浸润播散的成分。85 %的病例脑脊液检查可有蛋白质浓度增加,仅有0 % - 50 %的病例脑脊液细胞学检查阳性,经免疫组化染色可发现具有恶性的单克隆细胞群,而在全身性淋巴瘤侵及中枢神经系统时阳性率可达70 % - 95 %。有学者提出,当临床怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤时尽量不要使用皮质类固醇药物,原因是这类药物具有溶解淋巴细胞的作用,使用后至少有40 %的病灶缩小,甚至完全消失,这给活检带来困难,且这种反应属非特异性,不具有鉴别诊断的价值。 由于血脑屏障的存在、软脑脊膜和眼的累及、生物学上广泛浸润病变的存在,原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较系统淋巴瘤差,如不经治疗,患者将会很快死亡。 原发性中枢神经系统淋巴瘤与其它颅内肿瘤不同,由于其恶性程度高,以及具有浸润性生长的特性,故单纯手术切除是无效的。如已考虑本病最好避免手术切除,先采用立体定向穿刺活检,以确定诊断。放射治疗是治疗本病的主要方法,初期至少有90%的原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者对放疗有效。放射源常用60Co 高能射线,放疗靶区包括全脑及硬、软脑膜和临近第四颈椎的脊髓,双侧对穿平行照射。对原发性中枢神经系统淋巴瘤的回顾性研究表明,全脑放疗40 - 50 Gy 是比较合适的,局部再加量达60 Gy ,如果脑脊液中找到肿瘤细胞,可考虑做全脊髓照射。化学治疗在原发性中枢神经系统淋巴瘤的综合治疗中起着重要的作用,常用化疗药物有:大剂量氨甲蝶呤和大剂量阿糖胞苷。在多年的前瞻性和回顾性的研究中,逐渐形成了标准的治疗方案,即确定诊断后,首先行全脑放疗41 - 50 Gy ,随后病灶及水肿区再加量至60 Gy 左右,再联合大剂量氨甲蝶呤做全身化疗和/ 或氨甲蝶呤鞘内化疗。 原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较差,治疗失败原因为局部复发,最常见的复发部位仍为病灶局部,颅内其它部位也可复发,甚至有全身复发等。根据文献报道,预后与病变范围、分化程度、KPS 评分以及年龄有关,与T 和B 细胞来源及肿瘤切除大小无关。蓝色字段表示存在异议!
定义B-ALL/B-LBL是一种B淋巴母细胞肿瘤,典型表现是由小至中等大的母细胞组成。其胞浆稀少,染色质中等致密至稀疏,核仁不明显,累及骨髓和外周血(B淋巴母细胞白血病),偶尔原发于淋巴结或结外部位(B淋巴母细胞淋巴瘤)。B-ALL和B-LBL为同一种生物学实体,采用哪种术语应有一定限制。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时,应诊断为淋巴瘤。当存在广泛骨髓血液受累时采用淋巴母细胞白血病这一术语较为合适。如果病人有瘤块并且骨髓中淋巴母细胞≤25%,应视为淋巴瘤。这是比较武断的划分,因此,例外的情况可能会发生。同义词急性淋巴母细胞白血病。流行病学ALL主要是儿童疾病,75%发生在6岁以下的儿童。2000年美国估计的新病例大约3200例,约80-85%具有前驱B细胞表型。B-LBL是不常见的淋巴瘤,约占淋巴细胞淋巴瘤的10%(其它是T淋巴母细胞淋巴瘤)。从文献综述报道,约75%的病人<18岁;在一篇25例的报道中,88%的病人<35岁,平均年龄20岁。有一篇报道显示男性占多数。病因学病因不清楚,部分病例可能有遗传学因素。累及部位所有B-ALL都有骨髓和血液受累。最容易受累的部位是中枢神经、淋巴结、脾脏、肝脏和性腺。在B-LBL,最易受累及的部位是皮肤、骨、软组织、淋巴结。纵隔肿块少见。临床特点大多数B-ALL病人都有骨髓衰竭:全血细胞减少、贫血/中性白细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见。骨关节疼痛可以是主要症状。少数B-ALL病人最初表现为淋巴瘤伴有或不伴有骨髓和血液受累。B-LBL最常见于皮肤、骨和淋巴结;皮肤受累常表现为多结节。骨髓和血液也有可能受累,但淋巴母细胞占比例<25%。形态学淋巴母细胞在涂片和印片中变化很大,从小细胞至大细胞,小细胞胞浆少,染色质致密、核仁不明显;大细胞的胞浆中等,呈浅蓝至蓝灰色,偶有空泡,染色质弥散、核仁清楚数量多。嗜天青颗粒见于10%病例。这些发现可能与t(9;22)(q34;q11.2)细胞遗传学异常有关。部分病例中淋巴母细胞有伪足(手镜细胞,handmirrorcells)。在骨髓活检中,B-ALL的淋巴母细胞相对一致,核呈圆形、椭圆形、带凹陷,有时呈曲核。核仁通常不明显(清楚)。染色质稀疏、核分裂数变化较大,在骨髓活检中B-ALL的核分裂数不如T-ALL的多。B-LBL的特点是受累的部位病变呈弥漫性分布;部分淋巴结受累病例中,淋巴母细胞侵犯副皮质区累及生发中心。淋巴母细胞表现一致,圆形至椭圆形核,核膜不同程度卷曲。染色质细点状,核仁通常不明显。大多数病例,核分裂像多,部分病例可见灶性“星空”现象。B和T淋巴母细胞增殖的形态特征相似,形态学不能用于鉴别它们的免疫表型。细胞化学淋巴母细胞不表达MPO和苏丹黑B(SBB)。淋巴母细胞可用SBB染成浅灰色,但没有髓母细胞染色强。淋巴母细胞可呈PAS+,部分病例核周可出现PAS+的晕。淋巴母细胞可呈高尔基区NSE点状阳性。免疫表型B-ALL/LBL中的淋巴母细胞呈TdT+,HLA-DR+,CD19+,CD79a+。多数病例中的淋巴母细胞也呈CD10+,CD24+,但在t(4;11)(q21;q13)ALL中的淋巴母细胞通常不表达CD10和CD24。表达CD22和CD20的情况不定。CD45可呈阳性。胞浆CD22被认为具有细胞学特异性。可有髓系相关抗原CD13和CD33表达,但这些表达并不能排除B-ALL的诊断。前驱B淋巴母细胞的分化程度具有临床和遗传学的相关性。在最早阶段,即所谓早前驱B-ALL,母细胞表达CD19,胞浆CD79a,胞浆CD22,核TdT。在中期,即所谓的普通ALL,母细胞表达CD10。在最成熟的前驱B分化阶段,即所谓的前B-ALL,母细胞表达胞浆mu链(cyt-mu)。表面Ig阴性是其重要的特征。但当出现阳性时不能完全排除B-ALL/LBL。 遗传学B-ALL/LBL的细胞遗传学异常可分为几组:低二倍体(hypodiploid),高二倍体(hypeidiploid)50,异位和假二倍体。ALL—t(9;22)(q34;q11.2);BCR/ABLALL—(v;11q23);MLL重排ALL—t(12;21)(p13;q22);TEL/AML1ALL—t(1;19)(q23;p13.3);PBX/E2AALL—低二倍体ALL—高二倍体>50这些发现对了解预后很重要,并且用于调整儿童病例的治疗方案。目前治疗预后较好组别是:①51和65之间的高二倍体,与流式细胞学DI1.16至1.6一致;②t(12;21)(p13;q22)。后者是12p13位TEL基因与21q22位转录因子编码的AML1基因融合而成;由于标准的细胞遗传学方法不能检测到这种异常,所以要用分子技术才能识别。治疗预后较差的基因型有:①t(9;22),这是22q11.2位BCR基因与9q34位ABL基因融合的结果,多见于成人。在多数t(9;22)ALL儿童病例中,存在一种P190kdBCR/ABL融合蛋白。大约1/2的t(9;22)ALL成人病例产生P210kd融合蛋白,该蛋白见于CML。其余病例有P190蛋白。从临床看二者没有绝对的差异。②早期分化阶段的B-ALL可以存在t(4;11),11q23位的MLL基因与4q21位AF4基因融合。11q23位的其他异位是由于MLL与其他伙伴基因融合。11q23异常的ALL也可以发生。③t(1;19)见于25%儿童B-ALL伴胞浆mu表达,19p13.3位E2A与1q23位PBX的融合,这与某些治疗预后不良有关。④高二倍体与预后不良有关。其他异常(6q、9p、12p缺失,少于50的高二倍体,近似三倍体和近似四倍体)与预后中等有关。上面有些遗传学上的实体(entity)具有特征性的免疫表型。MLL重排的白血病具有CD10—的特点,并常见CD24—,CD15+。t(1;19)的B-ALL呈CD10+,CD34—,CD20—或不清晰并且胞浆型mu+。t(12;21)的B-ALL呈CD10和HLA-DR强阳性,而CD19和CD20通常阴性。细胞起源可能是前驱B淋巴母细胞鉴别诊断B-ALL应鉴别的疾病有:T-ALL、有轻微分化的急性髓性白血病(AML)、原始造血细胞增多的反应性骨髓。只靠免疫表型就可以区分T-ALL、B-ALL和轻微分化的AML。原始造血细胞增多可见于幼儿和伴有多种疾病的成年人,这些病包括:缺铁性贫血、神经母细胞瘤、血小板减少性紫癜以及细胞毒性治疗后的反应。这些细胞的核浆比很高,染色质一致,核可有凹陷或裂痕。核仁通常不清楚;即使存在核仁也不易辨认。外周血中通常没有原始造血细胞。在骨髓活检中,原始造血细胞均匀分布在间质中。染色质非常粗,核仁和核分裂象罕见。从免疫表型很难区别原始造血细胞和白血病B淋巴母细胞。这两种细胞都表达TdT和CD10。然而,多参数流式细胞学的检查有所区别,原始造血细胞的特点是表达CD10、CD19、CD20、CD34、CD45。这些连续系列性表达表明原始造血细胞有一定分化成熟。分为中期(CD10+、CD19+、TdT—、SIg—)和晚期(CD19+、CD20+、SIg+)免疫表型为主的两种表型。相反,B-ALL中的淋巴母细胞不同于正常情况而出现不成熟细胞占优势(TdT+、CD19+、SIg—、CD20—)以及少量成熟细胞。儿童的淋巴母细胞瘤主要应鉴别Burkitt淋巴瘤。成人的淋巴母细胞瘤的鉴别还包括MCL的母细胞变异型。TdT容易将这些淋巴瘤区分开。淋巴母细胞淋巴瘤是唯一一个能表达TdT的淋巴瘤,髓母细胞浸润呈氯乙酸酯酶、MPO(髓过氧化物酶)和溶菌酶阳性。预后及预测因素一般来讲,这是预后比较好的白血病。在儿童组,完全缓解率近95%,在成人组达60-85%,儿童的无病存活率是70%。约80%的儿童B-ALL似乎是可治愈的。根据细胞遗传学谱、年龄、白细胞计数、性别及初次治疗反应来确定是否为B-ALL的儿童危险组。婴儿病例常有11q23位MLL基因异位,其预后差。在儿童,50%以上病人有高二倍体核型或t(12;21)异常,其预后较好,85-90%病人可长期生存。长期缓解或生存的因素包括:4—10岁、高二倍体、特别是含有三T4和/或10和/或17的54-62、t(12;21)(p13;q22)及在诊断时低或正常白细胞计数。预后不好因素包括:
M1:(急性极微分化型原始粒细胞白血病)以未分化或低分化原始粒细胞增生为特征,原始粒细胞分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型细胞胞浆内无颗粒;Ⅱ型细胞胞浆内含少数嗜天青颗粒或Aoer小体。原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥90%,早幼粒~成熟粒细胞,单核细胞在10%以下。 M2:(急性部分分化型原始粒细胞白血病)又分为2个亚型。①M2a,骨髓中原始粒细胞>30%,单核细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%;②M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多,以异常的中性中幼粒增生为主,此类细胞>30%。 M3:(急性早幼粒细胞白血病)以异常早幼粒道细胞增生为主,常>30%,分为2个亚型,M3a为粗颗粒型,M3b为细颗粒型。 M4:(急性粒、单核细胞白血病)此型骨髓和外周血中者存在不同比例的粒系细胞和单核系细胞,分为4个亚型:①M4a以原始细胞和早幼粒细胞增生为主,原、幼单和单核细胞>20%;②M4b以原、幼单和单核细胞增生为主,原始和早幼粒>20%;③M4c原始细胞既具有粒系,又具有单核细胞系形态特征者>30%;④M4eo除上述特征外,有嗜酸颗粒粗大的而圆,着色较深色嗜酸粒细胞占5%-30%。 M5:(急性单核细胞白血病)骨髓中单核系细胞≥80%,包括原始单核,幼稚单核及成熟单核细胞分为2个亚型。①M5a(未分化型)原始单核>80%。②M5b(部分分化型)原始细胞和幼稚单核细胞>30%,原始单核<80%。 M6:(急性红白血病)以红系前体细胞增生,并伴有病态造血及骨髓原始细胞数增多为特征,有核红细胞>50%,原始粒细胞或原幼单>30%,血片中原始粒或原单细胞75%。 M7:(急性巨核细胞白血病)骨髓或外周血中原始幼稚巨核细胞≥30%,分为2型①未分化型,骨髓中原巨核细胞>30%,②分化型,骨髓及外用血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。有疑问可登录科室网页咨询http://lyxyb.haodf.com/
常规治疗恶性淋巴瘤既不同于其他实体恶性肿瘤淋巴转移,也有别于血液肿瘤。它包括了霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,临床表现因病理类型、分期及侵犯部位不同而错综复杂。治疗方面目前多采用综合治疗,即根据不同肿瘤